FAQ

Was ist unter "Anteil der Kostentragung" zu verstehen und wie wird mit Selbstbehalten umgegangen?

Die Rabattverpflichtung der pharmazeutischen Unternehmer besteht nach § 1 des Gesetzes über Rabatte für Arzneimittel gegenüber den PKV-Unternehmen, die die Kosten „ganz oder teilweise erstattet haben, nach dem Anteil der Kostentragung“. Für diese Voraussetzungen gilt:

Das Merkmal „Anteil der Kostentragung“ betrifft den allgemein tariflichen Prozentsatz bzw. den Beihilfebemessungssatz, mit dem die Aufwendungen gegenüber dem Versicherungsnehmer erstattet werden, etwa 30 %. Selbstbehalte bleiben insoweit unberücksichtigt. Der Rabattanspruch setzt weiterhin voraus, dass der Versicherer die Aufwendungen ganz oder teilweise erstattet hat. Trägt ein Versicherter die Aufwendungen für das Arzneimittel vollständig im Rahmen eines tariflichen Selbstbehalts, besteht kein Rabattanspruch des Versicherers gegenüber dem pharmazeutischen Unternehmer. Dies folgt aus dem eindeutigen Wortlaut des § 1 des Gesetzes, wonach Voraussetzung für den Abschlagsanspruch ist, dass tatsächlich eine Erstattung durch den Versicherer stattgefunden hat. Dies bestätigt auch die amtliche Begründung (BT-Drucksache 17/3698, S. 86): Voraussetzung eines Abschlagsanspruch ist danach ausdrücklich, dass die Anspruchsberechtigten – hier das PKV-Unternehmen – auch „tatsächlich Kosten übernommen haben“.